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Candidiasi invasiva - Il ruolo delle echinocandine
Fino all'inizio degli anni ‘90 la terapia della candidiasi invasiva era basata sull'uso di amfotericina B desossicolato. Negli anni ‘90 sono arrivati i triazoli, come il fluconazolo (Diflucan), e formulazioni meno nefrotossiche dell'amfotericina B, come quella liposomiale. Il nuovo secolo ha visto l'arrivo di una nuova classe di farmaci antifungini: le echinocandine. Il capostipite è il caspofungin (Cancidas), già in uso in Italia, e sono in arrivo micafungin e anidulafungin. Su questi ultimi, due recenti trials hanno dimostrato la loro buona efficacia ponendo al contempo quesiti di scelta non facili.
Il micafungin vs amfotericina B liposomiale
Kuse et al. (1) hanno presentato un trial doppio cieco multicentrico randomizzato (1:1) fase 3 che ha paragonato micafungin (100 mg/die iv) vs amfotericina B liposomiale (3 mg/kg/die iv) su un totale di 531 pazienti affetti da candidasi invasiva con candidemia. Entrambi i farmaci furono somministrati per un periodo mediano di 15 giorni. L'end point primario era il successo, definito come una buona risposta sia clinica che micologica alla fine della terapia.
L'efficacia risultò pari: 89,5% nel gruppo amfotericina, vs 89,6% nel gruppo micafungin. La tollerabilità fu migliore nel gruppo micafungin; in particolare la nefrotossicità obbligò alla sospensione del farmaco in un paziente sotto micafungin vs 8 pazienti sotto amfotericina B, ed inoltre il farmaco dovette essere sospeso in un paziente (gruppo micafungin) vs 9 (gruppo amfotericina B) per reazione all'infusione iv.
In conclusione il micafungin ha dimostrato buona tolleranza, pari efficacia, e minor tossicità rispetto all'amfotericina B liposomiale.
L'anidulafungin vs fluconazolo
Reboli et al. (2) hanno condotto un trial doppio cieco multicentrico randomizzato (1:1) fase 3 che ha paragonato anidulafungin (100 mg/die iv) vs fluconazolo (400 mg/die iv) su 245 pazienti con candidiasi invasiva. La durata mediana della terapia endovenosa fu di 14 giorni nel gruppo anidulafungin vs 11 nel gruppo fluconazolo.
La terapia ebbe successo nel 75,6% dei pazienti trattati con anidulafungin e nel 60,2% dei pazienti trattati con fluconazolo (p = 0,01). La mortalità da ogni causa risultò 31% nel gruppo fluconazolo vs 23% nel gruppo anidulafungin (p=0,13). La tollerabilità fu buona in entrambi i gruppi.
Gli autori concludono che l'anidulafungin è non inferiore al fluconazolo, e probabilmente più efficace, con profilo di sicurezza paragonabile, per la terapia primaria della candidiasi con candidemia.
Commenti
L'editoriale (3) a commento del trial di Reboli et al. (2) segnala che delle 3 echinocandine oggi a disposizione (caspofungin, micafungin, anidulafungin), nessuna sembra superiore alle altre né per lo spettro in vitro, né per i risultati clinici.
Quanto alla loro efficacia in paragone all'amfotericina B e agli azoli, vista l'efficacia simile, tutte e tre queste classi potrebbero essere considerate terapia di prima linea per la candidiasi, e la scelta dovrebbe quindi essere fatta in funzione di costi e tossicità. Alla luce di questa considerazione però, visti i costi molto più elevati delle echinocandine e la maggior tossicità dell'amfotericina B, non c'è nessun motivo secondo Sobel e Revankar, di abbandonare il fluconazolo, data la sua efficacia, la sua sicurezza, ed il suo basso costo (3). Le echinocandine restano un'ottima arma, il cui ruolo nella candidiasi è ancora tutto da definire.
Inoltre una recente lettera di commento (4) comparsa sul NEJM al trial di Reboli et al. (2) segnala che la diversa durata della terapia iv (14 giorni per anidulafungina vs 11 per fluconazolo) - potrebbe spiegare la differenza di successi a favore dell'echinocandina, il che mette in dubbio la pretesa miglior efficacia.
Bibliografia
- Kuse E et al. Micafungin vs liposomal amphotericin B for candidaemia and invasive candidosis: a phase III randomised double-blind trial. Lancet 2007; 369: 1519-37.
- Reboli A et al. Anidulafungin vs fluconazole for invasive candidiasis. NEJM 2007; 356: 2472-82.
- Sobel J, Revankar S. Echinocandins. First choice or first-line therapy for invasive candidiasis? NEJM 2007; 356: 2525-26.
- Nir-Paz R. Anidulafungin and fluconazole for candidiasis. NEJM 2007; 357: 1347-48.
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