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Prevenzione dei trombi: approcci diversi nei distretti venoso, coronarico o arterioso periferico
Gli antiaggreganti piastrinici sono comunemente usati per ridurre l'incidenza di eventi cardiovascolari maggiori in pazienti portatori di arteriopatie periferiche. In chi ha invece una patologia coronarica, l'approccio raccomandato per ridurre gli eventi cardiovascolari maggiori è l'anticoagulante orale, associato o no ad un antiaggregante. Nei pazienti con arteriopatie periferiche, l'informazione riguardante l'efficacia e la sicurezza della terapia anticoagulante orale, con o senza l'antiaggregante, é però limitata. Questo dubbio sembra ora risolto da un ampio trial policentrico (1), che ha coinvolto oltre 2.000 pazienti in 80 Centri in Canadà, Europa, Australia e Cina.
In pratica sono stati arruolati pazienti di età 35-85 (età media 64), 73,6% maschi, tutti portatori di arteriopatie periferiche, che erano localizzate a livello degli arti inferiori (claudicatio intermittens con evidenza oggettiva di arteriopatia, dolore ischemico a riposo, amputazione, o storia di rivascolarizzazione) nell'82% dei casi, e a livello carotideo (TIA o ictus da oltre 6 mesi, pregressa disostruzione carotidea o stenosi asintomatica > 50%) negli altri casi.
Un primo gruppo (1.081 pazienti, gruppo antiaggreganti) è stato randomizzato ad aspirina (81-325 mg/die) o ticlopidina o clopidogrel. Un secondo gruppo (terapia combinata, 1.080 pazienti), è stato randomizzato alla stessa terapia antiaggregante di cui sopra, più warfarin a dose tale da tenere l'INR tra 2.0 e 3.0. Il follow up medio è stato di 35 mesi (range 30-42). L'end point primario era un numero composito dato dalla somma dei seguenti eventi cardiovascolari maggiori:
- infarto miocardico
- grave ischemia delle coronarie o delle arterie periferiche, tale da comportare un intervento urgente
- ictus ischemico
- morte per cause cardiovascolari
Un altro end point era la presenza di emorragie minacciose per la vita, definite come emorragie
cerebrali, o sanguinamenti in altre sedi che richiedevano un intervento chirurgico o la trasfusione di almeno 4 unità di sangue.
Risultati
Un evento vascolare maggiore si verificò in 172 pazienti (15,9%) che ricevevano la terapia combinata, ed in 188 pazienti (17,4%), che ricevevano la sola terapia antiaggregante. Malgrado un trend a favore della terapia combinata, non c'era dunque nessuna differenza statisticamente significativa tra i due trattamenti (rischio relativo 0,91, p=0,37) per quanto riguardava la comparsa di eventi cardiovascolari maggiori.
Ci fu però una differenza importante per quanto riguardava la sicurezza. In chi riceveva la terapia combinata si ebbero emorragie minacciose per la vita in 43 casi (4%), contro 13 (1,2%) in chi ricevette la sola terapia antiaggregante (rischio relativo 3,41, p<0,001). In particolare le emorragie cerebrali furono 14 nel gruppo terapia combinata versus 0 nel gruppo antiaggreganti. Ciò significa che il piccolo vantaggio dato dalla terapia combinata è completamente annullato dai ben più gravi effetti collaterali.
Conclusione
In pazienti con arteriopatia periferica (arti inferiori o carotidi), la combinazione di un anticoagulante orale e di un antiaggregante non è più efficace della sola terapia antiaggregante per prevenire eventi cardiovascolari maggiori ed in più è associata ad un aumento di emorragie minacciose per la vita.
Commento
Perché l'associazione è vantaggiosa nei pazienti coronaropatici ma non in quelli con arteriopatia periferica? In particolare: perché l'anticoagulante orale provoca un eccesso di emorragie nei portatori di arteriopatia periferica ma non nei coronaropatici? La risposta sta probabilmente nel fatto che i pazienti con arteriopatia periferica sono più anziani, e quindi gravati da un maggior tasso di arteriosclerosi (anche cerebrovascolare), che facilita gli episodi emorragici.
Un commento editoriale (2) ricorda inoltre che il warfarin è anche la pietra miliare della terapia delle tromboflebiti, e si pone analoga domanda: perché il warfarin va dato nei trombi venosi degli arti inferiori ma non in quelli arteriosi degli stessi arti? La risposta può essere trovata nelle differenze di formazione dei trombi nei due distretti. Il trombo venoso è un trombo rosso, legato alla stasi e quindi al basso flusso, e formato prevalentemente da globuli rossi in un reticolo di fibrina, con poche piastrine. Invece il trombo arterioso è un trombo bianco, composto prevalentemente da piastrine, con poca fibrina e poco accumulo di globuli rossi dato il flusso più elevato. È quindi logico prevenire la trombosi arteriosa con un antiaggregante, e prevenire la trombosi venosa con un anticoagulante.
Emerge quindi da quanto sopra che la miglior profilassi va eseguita con approcci farmacologici diversi a seconda del distretto implicato, come sintetizza la Tabella 1.
Tabella 1
Profilassi delle trombosi
| Distretto coronarico piastrinico |
anticoagulante orale + antiaggregante |
| Distretto arterioso periferico (arti inferiori o carotidi) |
antiaggregante piastrinico |
| Distretto venoso |
anticoagulante orale
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Bibliografia
- Anand S et al. Oral anticoagulant and antiplatelet therapy and peripheral arterial disease. NEJM 2007; 357: 217-27.
- Mohler E. Atherothrombosis. Wave goodbye to combined anticoagulation and antiplatelet therapy? NEJM 2007; 357: 293-6.
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